"'과잉' 비급여 관리·5세대 실손 보장 축소…" 개편안 이번주 윤곽

나남뉴스

2025.01.05 16:15:04

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도수치료 등 과잉 우려가 있는 비급여 항목을 '관리급여'로 지정하고, 비중증 질환 등에 대한 보장을 축소한 5세대 실손보험을 도입하는 등의 정부 비급여·실손보험 개편안이 곧 윤곽을 드러낸다.

5일 정부 등에 따르면 대통령 직속 의료개혁특별위원회(의개특위)는 오는 9일 토론회를 열고 그간 논의한 비급여·실손보험 개편 초안을 공개한 후 의견을 수렴할 예정이다.

연합뉴스 보도에 따르면 지난해 4월 의개특위 출범 후 여러 차례의 전문위원회와 소위원회 논의를 거쳐 마련된 이번 초안은 비중증 과잉 비급여 진료의 관리를 강화하고 실손보험의 보장성을 축소하는 방향이다.

실손보험과 맞물린 일부 비급여 진료의 과잉이 전체 환자의 의료비 부담을 늘릴 뿐만 아니라 특정 진료과목으로의 의료진 쏠림을 야기해 필수의료 위기를 부추기고 있다는 문제의식에 따른 것이다.

정부는 우선 일부 비중증 과잉 비급여 항목에 대해 현행 선별급여제도 내 '관리급여'를 신설, 건보 체계 내에서 관리하는 방안을 추진 중이다.

가격 통제를 가능하게 하면서도 본인부담률을 90% 이상으로 높여 오남용되지 않도록 막겠다는 취지다.

구체적인 관리급여 항목은 확정되지 않았는데, 비급여 진료비 1위인 도수치료를 비롯해 10개 미만이 될 것으로 예상된다.

비급여와 급여 진료가 동시에 이뤄지는 '병행진료'에 대해 급여 적용을 제한하는 방안도 검토되고 있다.

실손보험과 관련해서는 1∼4세대 실손보험보다 대체로 보장성이 축소된 5세대 실손보험 도입안이 공개된다.

비중증 질환에 대한 보상한도가 축소되고, 건보 급여 항목의 본인부담금에 대한 보상 비율도 줄어든다.

당초 건보가 적용된 급여 항목의 본인부담금에 대해선 실손보험이 보장해주지 않는 방안도 검토됐으나, 보장은 해주되 본인부담률을 높이는 방안이 유력해진 것으로 알려졌다.

기존 1세대 실손에 대해선 보험사가 가입자들에게 일정 보상금을 주고 전환을 유도하는 방식으로 재매입을 추진한다.

의개특위는 9일 토론회 등을 통해 의견을 수렴한 후 가능하면 이달 중 최종안을 확정할 방침이다.

의료계와 보험업계, 소비자단체 등 간에 이견이 있고, 정부 내에서도 보건복지부와 금융위원회 간에 일부 입장차가 있어서 최종안까지는 추가 조율이 필요하다.

비급여 관리 강화 등을 놓고는 의료계의 상당한 반발도 예상된다.

최안나 대한의사협회(의협) 기획이사는 전날 성명에서 비급여·실손 개편안에 대해 "환자의 건강권, 의료 소비자의 권리, 의료기관의 진료권을 침해하는 부당한 규제 추진을 중단하라"고 촉구했다.

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