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토호쿠/홋카이도 9박 10일 - 8일차
[시리즈] 의자 + 토호쿠/홋카이도 9박 10일 · 의자와 함께한 토호쿠/홋카이도 9박 10일 - 여행의 시작 · 의자와 함께한 토호쿠/홋카이도 9박 10일 - 1일차 · 의자와 함께한 토호쿠/홋카이도 9박 10일 - 2일차 (1) · 의자와 함께한 토호쿠/홋카이도 9박 10일 - 2일차 (2) · 토호쿠/홋카이도 9박 10일 - 3일차 · 토호쿠/홋카이도 9박 10일 - 4일차 · 토호쿠/홋카이도 9박 10일 - 5일차 · 토호쿠/홋카이도 9박 10일 - 6일차 · 토호쿠/홋카이도 9박 10일 - 7일차 새벽에 숙소 체크아웃하고 나오니 쏟아지는 눈 홋카이도에서의 마지막 여행지 아사히카와로 가는 날 눈을 뚫고 이와미자와 역 도착 아사히카와까지 타고 갈 열차 아사히카와로 가는 동안의 창 밖 풍경 아사히카와 역 역 인근 숙소에 짐 맡기러 가는 동안 동네 첫인상은 전날 삿포로랑 비슷한 이유로 썩 좋진 않았음 시내 돌아다니긴 좀 이른 시간이라서 아사히카와 역 옆에 있는 스타벅스에서 시간을 떼움 맛있는 말차라떼 스타벅스를 나와 아사히카와시 박물관으로 가는 길에 키타사이토바시에서 찍은 풍경 눈이 장난 아니게 쌓인 시내 아사히카와시 박물관 앞 조형물 크리스탈 다이아몬드 아사히카와 상공에 인공위성이 지나갈 때 해당 위성의 전파를 수신 받으면 조형물의 조명이 켜지고 음악이 나온다는데 아직까지 작동 하는지는 모르겠음 아사히카와시 박물관 입장료는 성인 350엔 박물관의 전시실은 1층과 지하 1층 전시실로 구성 1층은 아이누를 비롯한 아사히카와 및 홋카이도 북부의 역사와 문화를 다룬 공간이고 지하 1층은 홋카이도의 자연환경과 동식물을 주제로 한 전시 공간 박물관 입구에 있던 아이누 전통 의복 전시실 내에 복원되어있는 치세의 내부 아이누의 단검인 마키리 사진 속 마키리는 사할린 아이누가 사용하던 것 각종 아이누 전통 의복 이나우를 포함한 아이누 제구들 아이누 관련 전시는 이전에 방문했던 니부타니나 시라오이만큼 전시물이 많진 않지만 꽤 알찬 편 그리고 위의 마키리처럼 홋카이도 아이누 뿐만이 아니라 사할린 아이누를 비롯한 여러 극동 지역 소수민족들의 민구와 의복이 전시되어있는 점이 좋았음 그리고 아이누의 역사 뿐만이 아니라 이곳 홋카이도의 또 다른 역사이기도 한 홋카이도 개척 역시 다루기에 둔전병의 막사를 재현한 전시 공간도 있음 홋카이도의 동식물을 다룬 지하 1층 전시 공간 여러 동식물 중에서 조류 박제가 메인 전시로 되어있던데 새 좋아하면 구경하는 재미 있을 듯 전시되어있던 에조 갤주 뮤지엄 샵에서는 다양한 기념품들을 판매하고 있는데 한쪽 벽면에 다양한 아이누 지명, 언어, 문화 등을 다룬 도서들이 배치되어 있더라 니부타니나 시라오이의 여러 박물관들의 기념품 가게에선 구하고 싶어도 안 보이던 수많은 아이누 관련 도서들을 여기서 보게되니 바로 몇권 구매함 건물 내부 깔끔하면서 전시 알차게 되어 있으니 아사히카와의 역사, 특히 아이누 문화나 홋카이도의 자연환경에 관심 있으면 볼거리 많으니 방문 추천 육상자위대 기지가 있는 동네라 시내를 걷다 보면 헬기랑 다양한 자위대 차량들을 자주 볼 수 있는데 그 중에서 눈을 실은 자위대 트럭이 유독 많이 보였음 얼마 안 지나 신바시를 지나면서 트럭들의 정체를 알게 되었는데 아사히바시 옆 공원에서 눈축제를 준비 중이였고 여기에 자위대도 동원된거더라 시내를 걷다가 본 조형물 눈 때문에 시내 인도 대부분이 이 모양 길 대부분이 울퉁불퉁하면서 미끄러운 덕분에 계속 신발에 발목이 쓸려서 한국에 돌아와 확인해보니 양쪽 발목 모두 상처랑 피멍이 생김 한시간을 걸어 카와무라 카네토 아이누 기념관 도착 최초의 아이누 박물관이라는 의미있는 장소 입장료는 대학생 500엔 성인 600엔 기념관에 도착할 때 쯤부터 눈이 쏟아지기 시작 1층은 민구, 2층은 목공예품을 전시 최초의 아이누 박물관이라는 상징성을 제외하고 보면 입장료는 비싼 반면 내부 전시는 다소 빈약 아이누 문화에 관심 없으면 굳이 추천은 안함 판매하는 공예품들도 가격이 상당한데 예외로 사슴뿔 공예품 목걸이는 저렴한 편이라 하나 구매 박물관 입구 옆에 있던 치세 치세 내부의 화로와 이나우 기념관을 나오니 더 거세게 내리는 눈 이런 와중에 동네 사람들은 눈 쏟아지는거 익숙해서 그런건지 우산이나 모자 안 쓰고 걸어다니더라 자위대 기지 주변은 그나마 제설 되어있겠지 생각하고 기지 가장자리 따라 이동했는데 전혀 아니였음 눈길을 뚫고 애니 성지 순례 겸 들린 곳 근처 육자대 기지 옆에 있는 북진 기념관 현재 육자대 기지가 위치한 자리는 과거 제국 시절에 육군 홋카이도 제7사단의 주둔지가 있던 곳이라 이와 관련된 전시를 하는 박물관이고 입장료는 무료 입구에 짐 맡길 수 있는 장소가 있고 거기서 기념관 간단히 안내해주시는 직원 분 친절하셨음 전시관 내부 촬영 자유롭고 군복이나 총기류 좋아하거나 골든 카무이 재밌게 봤다면 한번 방문해볼만 함 기념품 가게에서 군복 입은 직원 누나랑 번역기로 대화 나누다가 항자대 비행교도군 패치 하나 구매 기념관 나오니까 그세 눈 그치고 날씨 맑아짐 북진 기념관 옆에 있던 호국신사 입구 사진만 찍고 굳이 내부까지 들어가진 않음 아사히바시 아사히카와시의 상징이자 100년에 가까운 역사가 있는 다리로 아사히카와 팔경 중 하나이며 홋카이도 유산을 비롯한 여러 유산으로도 선정되어 있음 위에 아사히바시 사진 찍으려고 발자국들 따라 눈밭 들어갔다가 눈 잘못 밟고 하반신 다 젖음 아사히바시를 건너면서 본 눈축제 준비 현장 자위대원들은 하루 종일 축제 준비로 고생 중이더라 거리에 있던 손 모양 조형물 일본 최초의 보행자 천국인 헤이와도리 쇼핑 거리 아사히카와 역 앞부터 약 1km 가량 이어짐 근데 쇼핑이나 구경할만한 상점들은 역 앞 200m 이내에만 대부분 모여있고 나머지 거리는 음식점이나 이자카야 위주에 그다지 활기 있어보이진 않았음 거리를 따라 역 인근 숙소로 가서 체크인 숙소에서 잠시 휴식하다가 저녁 먹으러 나옴 일루미네이션 중이던 거리 Ramen Sugawara ラーメン すがわら 本店 생강 라멘 (990엔) 맛없는거는 아닌데 가성비는 그닥하루 내내 먹었던게 아침에 말차라떼 하나라 라멘 하나로는 배가 안 차서 이온몰 방문했다가 후회 시내 돌아다닐 때 안 보이던 한국인들 여기에 다 모여있는데 본인들끼리 시끄럽게 떠들면서 길막은 기본에 큰소리로 말싸움하거나 현금 결제 안 되는 셀프 계산대에서 현금 들고 시간 질질 끌고 있었음 여기에 하는 짓 비슷하거나 더한 중국이랑 다른 나라 여행객들까지 합세하니까 그냥 개판 역 주변 중심가에서만 벗어나면 조용하고 방문했던 박물관들이랑 만난 사람들 전부 괜찮았는데 역 주변 지역은 관광객 빌런들로 혼잡하면서 동네 사람들 민도도 그다지 좋아보이진 않아서 잘 안 맞았음 이와미자와나 하루 더 머물걸 후회하는 동시에 심상치 않은 관광객 빌런들 상태를 보니 다음날 관광지들 돌아다닐 의욕이 사라져지더라 숙소에 돌아와 홋카이도에서의 마지막 일정을 어떻게 해야할지 고민하면서 하루 마무리 구글 지도 타임라인
작성자 : LiQh고정닉
스압) 의사협회가 필수과를 죽이고 있다.
1. 의료수가란?결론부터 말하자면 의료수가 총액은 공단과 의료계 간 협상으로 정해지지만, 세부내역은 의료계 내부의 영역이다. 즉, 개별 진료별 수가 불균형은 의료계 내에서 조정 가능하다. 이를 방치하는 것은 다름아닌 의사협회이다.(상대가치평가제도는 미국 캘리포니아 의사협회에 의해 개발됨)상대가치점수는 9000여개에 달하는 진료항목을 상대적인 점수를 나타낸 것으로서 2001년 도입 이후 3차례 개정되었다. 소위 말하는 모든 의료행위의 가치 줄세우기이므로 통상 개정에 8년 이상 소요된다. 상대가치 평가는 업무량(상대가치평가 결과 업무량이 많다는 것은 물리적 노동량이 많다는 것이 아니라 상대가치평가에서 높은 점수를 받는다는 것), 난이도, 진료 시간 등을 종합적으로 고려하여 정량적 지표화 하는 것으로 상대점수화된다.환산지수는 상대가치점수를 실질적 금액으로 변환하는 것이다. 흔히 뉴스에 나오는 수가협상은 이 환산지수 협상을 의미하는 것으로 매년 이루어진다. 기관별로 건강보험공단과 협상을 하게 되는데 병원협회가 2차 이상 의료기관을 대표하고, 의사협회가 1차 의원을 대표하여 협상한다. 환산지수는 총액으로 이해하면 쉬우며, 즉 의료수가는 의료계 내부의 상대가치평가와 건강보험과의 협상을 통한 총액의 곱으로 이루어지는 것이다. 상대가치평가는 8년에 한 번 꼴로 이루어지므로 사실상 수가를 결정하는 것은 환산지수임을 알 수 있다.소결하자면 상대가치평가는 개원의, 종합병원 통틀어 의협이 주관한다. 그러나 환산지수는 병원협회, 의사협회(개원의)가 각각 건강보험공단과 협상한다. 2. 개원의 위주의 상대가치평가, 필수과는 무너진다. 의사협회는 인원수가 많은 개원의의 이익 대변에 열중하는데 그 결과 소위 필수과가 소외된다. 의협 산하 상대가치연구단 인원 절반도 개원의로 채워지며 필수과는 대개 개원이 어렵다는 점을 고려할 때 대학병원 필수과는 상대가치평가에서 도저히 힘을 쓸 수가 없다. 대개협=대한개원의협의회이다. 즉 위원 절반은 개원의로 채워진다는 것. 대표적인 필수과 패싱이 내외산소 중 하나인 외과 홀대이다. 최근 외과협회가 의협을 비토하는 성명을 낸 이유도 상대가치평가 때문이다.의협은 상급병원 필수과를 철저히 배척한다. 인원수도 적고 의협 주축인 개원의로 개업할 가능성도 없기 때문이다. 개원의 위주의 진료에 높은 상대가치평가 점수를 부여하고, 그 결과 낮은 상대가치평가를 받는 필수과 수술의 수가는 곤두박질치며 만성적인 필수과 저수가 현상을 초래한다. 흉부외과 등이 의협을 불신하는 이유이다. 외과 수술행위 시급을 3400원으로 만든 상대가치평가를 한 주체는 다름아닌 의사협회이다. 반면 개원의의 감기진료는 4분 진료당 1만원의 건강보험급여를 지급받는다. 3. 정부의 대응: 환산지수 차등화앞서 살펴보았듯이 이러한 수가 불균형을 조절하기 위해서는 상대가치평가를 수정하여야 한다. 즉, 고난이도 필수과의 상대가치를 높여 총액 대비 더 많은 파이를 가져가도록 해야 한다는 것이다. 그러나 상대가치평가는 관행상 의료계 내부의 영역이기도 하고, 통상 8년 가까이 소요되어 적실성이 낮다. 따라서 정부가 2024년 내놓은 안이 환산지수 차등화이다. 의료수가를 조정하는 상대가치평가x환산지수 이므로 환산지수를 차등화하여 상대가치평가의 왜곡을 완화하겠다는 의도이다. 병원의 진료행위에 일괄적으로 x100의 환산지수가 적용되었다면, 흉부외과 수술에 환산지수 x110을 부여하여 실질적으로 상대가치평가 점수와 의료수가가 상승하는 결과를 유도할 수 있다.환산지수가 모든 행위에 동일하게 인상 적용될 경우, 고평가된 행위는 더 크게 수가가 인상되고, 저평가된 행위는 상대적으로 작게 인상되어 행위간 보상 불균형이 심화된다.2024년 수가협상(환산지수 협상)에서 환산지수 차등화가 처음 도입되었다. 과거 환산지수 상승률이 1.6%였다면 상대가치평가의 서수적 결과는 유지한채 일괄적으로 환산지수를 곱할 수 밖에 없었으나, 이제 정부가 주도적으로 수술, 처치 등 필수 분야에 대해 더 높은 수가를 보장하는 것이 가능하게된 것이다.4. 의사협회가 환산지수 차등화를 반대하는 이유의사협회가 환산지수 차등화를 반대하는 이유는 간단명료하다. 개원의 수익 위주의 상대가치평가가 무력화되기 때문이다. 아래 기사의 수가 10% 인상은 환산지수 인상이다. 즉, 필수과 수가 인상이 아닌 전체 의료수가를 일괄 10% 인상하라는 것이다.의사협회가 필수과 저수가를 방치하는 이유도 여기에 있다. 예를 들어 상대가치평가 점수 합을 10점이라고 하자. 극단적으로 감기진료 점수가 9점, 흉강경 수술 점수를 1점이라고 할때, 상대가치평가점수에 환산지수를 곱한 것이 의료수가이므로 과거와 같이 환산지수가 일괄적으로 적용될 경우, 흉강경 수술 수가가 높아질수록 감기진료의 수가도 상승하는 구조이다. ex 흉강경 수술 적정 수가가 10원이면 상대가치평가점수가 1이므로 환산지수를 10으로 해야하는데 이럴 경우 감기 진료의 수가는 9x10 = 90이 된다. 의사협회가 필수과를 인질삼아 정부가 환산지수를 올려주면 개원의 위주 진료의 수가 상승을 챙기는 구조인 것이다.의사협회는 상대가치평가를 통해 필수과 저수가를 유발한 후, 정부가 환산지수 차등화를 통해 필수과 수가만을 인상하려하자 절대 반대를 하며, 오직 추가 재정 투입만으로 필수과 수가를 보조하라는 입장이다. 즉 밥그릇을 내놓을 생각은 없으니 필수과 수가를 인상하고 싶으면 밥통을 더 들고오라는 말과 다름 없다.필수과 상대가치평가를 후려치는 것과 같은 맥락으로, 의사협회는 최대한 1차 의원 개원의의 수익을 극대화하기 위해 진찰료 수가 인상을 추진한다. 의사협화의 주요 레파토리가 진찰료 원가보존율이 75%밖에 안되니 수가 인상을 통해 원가를 보장하라는 것이다. 그런데 상식적으로 생각해보라. 진찰은 무형의 의료서비스업인데 원가를 어떻게 산정한단 말인가? 이발사의 이발 원가는 얼마인가? 의료원가는 회계원가와 다른 개념으로 인건비가 연동되는 개념이다. (회계원가의 경우 인건비는 판관비 항목으로 들어간다)즉 고용의사 연봉을 1억이라고 상정하고, 진찰료로 7500만원만 지급하고 있다면 진료 볼 때마다 의사는 적자를 본다. 여기서 진찰은 말 그대로 의사와 환자 간 구두 문진을 의미한다. 의사협회가 진찰료 수가 상승을 요구하는 것은 고도의 판단력과 지식의 결정체인 진료가 저평가 받고 있다고 주장하는 것이다.대한개원의협의회가 상대가치평가에서 진찰료 상승을 압박하는 이유는 개원의 수입 대부분이 진찰료에서 나오기 때문이다. 5. 정부의 발버둥: 정책가산금 의료수가는 건강보험액에서 지출된다. 의료수가에 더하여 긴급하게 정부가 정책적으로 지원하는 것이 정책가산금이다. 의료수가에 추가로 정부가 지급하는 것으로서 정부의 폭넓은 재량과 신속성을 담보할 수 있으나, 의료수가를 위한 재원인 건강보험이 있음에도 불구하고 추가로 국고를 사용하게 된다. 앞서 의사협회가 필수과 수가를 인상하고 싶으면 추가 재원을 조달하라고 한 것이 바로 정책가산금이다. 즉, 건강보험액 내에서 조정하지 말고 건강보험액 파이를 키우는 국고를 추가로 조달하라는 것이다. 가산항목은 엄밀히 말하면 의료수가에 포함되지않으나, 의료수가 상승 수단으로 사용된다.의사협회가 소아청소년과 상대가치평가를 후려친다면 이러한 정책가산금을 통해 소아청소년과 의료수가를 인상 효과를 볼 수 있다.개원의협회는 이러한 정책가산금도 못마땅해 한다. 소아청소년과에만 정책가산금을 지원하는 것은 불공평하며 다른 개원의들도 소아청소년 진료를 보는 만큼 정책가산금을 과별 구분없이 확대하라는 말이다. 끝으로 소아청소년과 상대가치평가에 대한 언급은 없이, 필수과 수가 인상을 원한다면 건강보험은 건드리지 말되, 추가적인 국고를 조달하라고 강조한다.6. 결론1. 의료수가 산정의 기초인 상대가치평가는 의사협회 소관이다.2. 의료협회는 의도적으로 필수과 저수가를 방치한다.3. 필수과 위주의 핀셋 수가 인상이 필요하다.
작성자 : 의갤러고정닉
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